Jak wypełnić wniosek o urlop wychowawczy


 
 
                                                                                                             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 
                                                                                                             miejscowość, data
                                                                                                             Należy wpisać miejscowość
                                                                                                             i datę wypełnienia wniosku
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko 
Należy wpisać imię i nazwisko osoby 
ubiegającej się o urlop
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
adres zamieszkania
Należy wpisać adres zamieszkania 
osoby ubiegającej się o urlop 
                                                                                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                                                                                      nazwa i adres pracodawcy
                      Należy wpisać dane pracodawcy, do 
 którego kierowany jest wniosek 

 

 
 
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO

 
W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko dziecka                                                         data urodzenia dziecka    

składam wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Należy wpisać długość urlopu. Urlop należy wykorzystać do 5 roku życia dziecka, nie więcej niż w 5 częściach.

w okresie od . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .   do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Należy wpisać dokładną datę początku i końca urlopu wychowawczego (dzień, miesiąc, rok) .

Na wyżej wymienione dziecko korzystałam(em) / nie korzystałam(em) z urlopu wychowawczego w okresach:

od . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
od . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Na wniosku należy skreślić korzystałem lub nie korzystałem zgodnie ze stanem faktycznym. Jeśli nieskreślona została opcja korzystałam(em) należy wpisać okresy wykorzystania urlopu wychowawczego. 

Drugi rodzic wykorzystał / nie wykorzystał urlop wychowawczy na wyżej wymienione dziecko w okresach:

od . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
od . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Na wniosku należy skreślić wykorzystał lub nie wykorzystał urlop zgodnie ze stanem faktycznym. Jeśli nieskreślona została opcja wykorzystał należy wpisać okresy wykorzystania urlopu wychowawczego. 
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 
Podpis
                                                             
Należy podpisać wniosek. 




 
Do wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego dołącza się pisemne oświadczenie drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego w wskazanym we wniosku okresie.


O Ś W I A D C Z E N I E
ojca, matki lub opiekuna dziecka
Należy wpisać: matki lub ojca lub opiekuna dziecka zgodnie ze stanem faktycznym.


Oświadczam, iż nie zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku drugiego rodzica (opiekuna) dziecka.
 
data i podpis
Należy podpisać wniosek.




 
Oświadczenie nie jest wymagane jeśli: 
1) ograniczono drugiemu rodzicowi albo pozbawiono drugiego rodzica władzy rodzicielskiej - należy dołączyć prawomocne orzeczenie sądu o ograniczeniu drugiemu rodzicowi władzy rodzicielskiej albo o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej; 

2) ograniczono albo zwolniono z opieki drugiego opiekuna dziecka - należy dołączyć prawomocne orzeczenie sądu o  ograniczeniu albo  zwolnieniu z  opieki drugiego  opiekuna  dziecka;  

3)  gdy zachodzą niedające się usunąć okoliczności np. brak kontaktu z drugim rodzicem dziecka.
 
W przypadku dziecka niepełnosprawnego należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, gdy o urlop wnioskuje pracownik z powodu niepełnosprawności dziecka.
 
Źródło: pracosfera.com 
 
 
 
 
 
 

Wspierane przez Hosting o12.pl

 STRONA WYKORZYSTUJE PLIKI COOKIES. DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ O POLITYCE COOKIES.