. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania
Należy wpisać adres zamieszkania osoby ubiegającej się o zasiłek.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
numer telefonu, adres poczty elektronicznej
Należy wpisać nr. telefonu, mail osoby ubiegającej się o zasiłek. Podanie danych ma na celu przyśpieszenie ewentualnego kontaktu.

PESEL
W pola należy wpisać nr PESEL osoby ubiegającej się o zasiłek, jeśli został nadany.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

OŚWIADCZENIE
do celów wypłaty zasiłku opiekuńczego
z tytułu sprawowania opieki nad:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko dziecka/członka rodziny
Należy wpisać imię i nazwisko osoby na
,którą będzie wypłacany zasiłek np. chorego dziecka, następnie
skreślić osobę, której zasiłek nie dotyczy. Jeśli zostały
wpisane dane dziecka skreślone zostanie"członka rodziny".

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL dziecka/członka rodziny
Należy wpisać PESEL osoby na, którą
będzie wypłacany zasiłek.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
stopień pokrewieństwa
Należy wpisać stopień pokrewieństwa osoby na
,którą będzie wypłacany zasiłek.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data urodzenia dziecka
Należy wpisać datę urodzenia dziecka
,jeśli wniosek dotyczy dziecka.

Oświadczam, że:

1. Jest/nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę w okresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UWAGA! Punkt pierwszy, może pozostać niewypełniony jeśli wniosek dotyczy opieki nad chorym dzieckiem do ukończenia drugiego roku życia.

Należy skreślić jest jeśli nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę, należy skreślić nie ma jeśli jest domownik mogący zapewnić opiekę, a następnie wpisać okres np. choroby dziecka.

Warunkiem przyznania zasiłku jest brak innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę i pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wymóg ten nie dotyczy osób ubiegających się o zasiłek na dziecko do ukończenia drugiego roku życia.
Za członków rodziny (domowników) uważa się: małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuków, rodzeństwo oraz dzieci w wieku powyżej 14 lat, pod warunkiem, że w okresie sprawowania opieki pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym.
Za domowników mogących zapewnić opiekę nie uważa się: członków rodziny niezobowiązanych do opieki na podstawie przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (dziadków, teściów, rodzeństwa jeśli odmówią zapewnienia opieki), osób chorych, osób całkowicie niezdolnych do pracy (z orzeczeniem o niezdolności do pracy), prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i niemogących dowolnie regulować swojego czasu pracy, osób odpoczywających po nocnej zmianie.

2. Jestem zatrudniony(a)/nie jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej w godzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
UWAGA! pkt.2 wypełnia tylko osoba, której zasiłek opiekuńczy wypłaca ZUS, nie zaś zakład pracy.

Należy skreślić jestem zatrudniony(a), jeśli osoba ubiegająca się o zasiłek nie pracuje w systemie pracy zmianowej. Jeśli osoba ubiegająca się o zasiłek pracuje w systemie pracy zmianowej należy skreślić nie jestem zatrudniony(a). Jeśli nieskreślone pozostało jestem zatrudniony(a) w systemie pracy zmianowej należy wpisać godziny pracy.

3. Matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a) pracuje/nie pracuje
Należy pozostawić osobę (nie skreślać), która poza osobą ubiegającą się o zasiłek ma prawo do opieki nad dzieckiem i skreślić pozostałe osoby np. jeśli z wnioskiem występuje matka dziecka należy skreślić "matka dziecka" i "ojciec dziecka" lub "małżonek" zależnie od stanu rodzinnego. Następnie skreślić pracuje jeśli nie pracuje lub skreślić nie pracuje jeśli pracuje.
UWAGA! W przypadku opieki nad chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat rodzice dziecka pozostający w nieformalnym związku, lecz pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym traktowani są jak małżonkowie.

Matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a) wykonuje pracę/nie wykonuje pracy w systemie pracy zmianowej w godzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Należy skreślić osoby tak jak w poprzednim zdaniu, następnie skreślić wykonuje pracę lub nie wykonuje pracy w zależności od tego czy wskazana osoba pracuje w systemie pracy zmianowej. Jeśli nieskreślone pozostało wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej należy wpisać godziny pracy.

4. W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasiłek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:
tak/nie
Należy skreślić nie jeśli wypłacono zasiłek osobie składającej oświadczenie, w przeciwnym razie należy skreślić tak.

— z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za . . . . . . . . dni,
— z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za . . . . dni,
Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać ilość dni zgodnie ze stanem faktycznym.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa i adres poprzedniego płatnika składek
Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać dane poprzedniego płatnika składek.

5. W danym roku kalendarzowym matka dziecka/ojciec dziecka/małżonek(a):
Należy pozostawić osobę (nie skreślać), która poza osobą ubiegającą się o zasiłek pobierała zasiłek opiekuńczy w danym roku. Pozostałe osoby należy skreślić. Jeśli żadna z wymienionych osób nie pobierała zasiłku opiekuńczego należy skreślić wszystkie osoby.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko, PESEL matki dziecka/ojca dziecka/małżonka(i)
Należy wpisać dane osoby, która pozostała nieskreślona w poprzednim zadaniu i skreślić osoby tak jak w poprzednim zdaniu.

pobrał(a) zasiłek opiekuńczy: tak/nie
Należy skreślić nie jeśli wypłacono zasiłek, w przeciwnym razie należy skreślić tak.
— z tytułu opieki

Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać dane płatnika składek i skreślić osoby analogicznie jak w pierwszym zdaniu pkt.5.

6. W danym roku kalendarzowym inny członek rodziny:

nad dziećmi w wieku do 14 lat za . . . . . . . . . dni,
— z tytułu opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za . . . . .dni,
Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać ilość dni zgodnie ze stanem faktycznym.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa i adres płatnika składek matki dziecka/ojca dziecka/małżonka(i)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko, PESEL innego członka rodziny
Należy wpisać dane osoby, która poza osobą ubiegającą się o zasiłek oraz osób wskazanych w pkt.5 pobierała zasiłek opiekuńczy w danym roku, na osobę, której dotyczy wniosek np. babcia na chore dziecko.

pobrał zasiłek opiekuńczy: tak/nie
Jeśli została wpisana osoba pobierająca zasiłek należy skreślić nie, w przeciwnym razie należy skreślić tak.

— z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do 8. tygodnia życia za . . . . . . . . . dni,
— z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny za . . . . . . . . dni.
Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać ilość dni zgodnie ze stanem faktycznym.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa i adres płatnika składek innego członka rodziny
Jeśli zostało skreślone nie należy wpisać dane płatnika członka rodziny.

7. Pozostaję/nie pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.
Należy skreślić pozostaję lub nie pozostaje zgodnie ze stanem faktycznym, jeśli wniosek dotyczy dziecka powyżej 14 roku życia lub innego chorego członka rodziny.

Proszę o wypłatę zasiłku opiekuńczego na rachunek bankowy nr:
Należy wpisać numer rachunku bankowego osoby ubiegającej się o zasiłek. W przypadku niepodania numeru rachunku zasiłek zostanie wysłany przekazem pocztowym.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość i data podpis ubezpieczonego
Należy wpisać miejscowość, datę i podpisać wniosek.

.

Źródło: pracosfera.com

Kontakt

O pracosfera

Regulamin