Jeśli Ty albo Twój małżonek pobraliście w tym roku kalendarzowym zasiłek opiekuńczy na dzieci niepełnosprawne w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat, to podaj czy Ty lub Twój małżonek macie inne dzieci do lat 14

Należy wpisać TAK lub NIE

Uwagi

Należy wpisać uwagi istotne do otrzymania zasiłku. W przypadku braku uwag pole należy pominąć. 

Zasiłek proszę przekazać na rachunek bankowy.

Należy podać rachunek bankowy osoby ubiegającej się o zasiłek.

Data

Należy wpisać datę wypełnienia wniosku.

Czytelny podpis

Czytelny podpis osoby ubiegającej się o zasiłek.

1.

PESEL członka rodziny, który w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki nad osobą, na którą wnioskujesz o zasiłek.

Należy wpisać nr PESEL innego członka rodziny jeśli otrzymał zasiłek.  Jeśli nie otrzymał zasiłku część dane innego członka rodziny pozostanie niewypełniona.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość członka rodziny, który otrzymał zasiłek i jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię innego członka rodziny, jeśli otrzymał zasiłek. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko innego członka rodziny, jeśli otrzymał zasiłek. 

otrzymał zasiłek opiekuńczy za ………….. dni.

Należy wpisać łączną ilość dni otrzymanego zasiłku.

2.

PESEL innego członka rodziny, który w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nad dziećmi lub innymi członkami Twojej rodziny.

Należy wpisać nr PESEL innego członka rodziny jeśli otrzymał zasiłek.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię innego członka rodziny. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko innego członka rodziny. 

Liczba dni zasiłku opiekuńczego pobranego przez innego członka z powodu:

● opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za …………… dni

● opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni

Należy wpisać ilość dni zasiłku opiekuńczego.

Opieka była sprawowana przez………….…..…… nad ……….……………..…………………..……

Należy podać stopień pokrewieństwa tych osób w stosunku do ubiegającego się o zasiłek.

PESEL

Należy wpisać nr PESEL osoby ubiegającej się o zasiłek, jeśli został nadany.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL

Imię

Należy wpisać imię osoby ubiegającej się o zasiłek np. syna, córki. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek np. syna, córki. 

Ulica, Numer domu, Numer lokalu, Kod pocztowy, Miejscowość

Należy wpisać adres zamieszkania osoby ubiegającej się o zasiłek.

Nazwa państwa

Należy wpisać nazwę państwa tylko w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

Numer telefonu 

Należy wpisać numer telefonu osoby ubiegającej się o zasiłek. Podanie danych ma na celu przyśpieszenie ewentualnego kontaktu

PESEL

Należy wpisać nr PESEL małżonka jeśli PESEL został nadany.  

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię małżonka. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko małżonka. 

1.

Czy małżonek pracuje

Należy zaznaczyć TAK lub NIE.

2.

Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy. Należy zaznaczyć TAK lub NIE. 

W przypadku zaznaczenia pola TAK należy zaznaczyć jedno z 3 poniższych pól i wpisać liczbę wykorzystanych dni.

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

Do liczby dni, z powodu sprawowania opieki nad dziećmi do lat 14 nie wlicza się dodatkowego zasiłku, w wymiarze do 56 dni z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym, w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/ porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności w stopniu znacznym.

PESEL

Należy wpisać nr. PESEL osoby, nad którą sprawujesz opiekę.

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać rodzaj (np. paszport) serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię osoby, nad którą sprawujesz opiekę.

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko osoby, nad którą sprawujesz opiekę.

Stopień pokrewieństwa

Należy wpisać stopień pokrewieństwa z osobą, nad którą sprawujesz opiekę np. ojciec, matka.

1. 

Jest domownik mogący zapewnić opiekę nad chorym członkiem rodziny w okresie za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy. 

Należy zaznaczyć TAK lub Nie. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy podać dni, w których inny domownik może zapewnić opiekę.

Warunkiem przyznania zasiłku jest brak innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę i pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.  Za członków rodziny (domowników) uważa się: małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuków, rodzeństwo oraz dzieci w wieku  powyżej 14 lat, pod warunkiem, że w okresie sprawowania opieki pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym. Za domowników mogących zapewnić opiekę nie uważa się: członków rodziny niezobowiązanych do opieki na podstawie przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (dziadków, teściów, rodzeństwa jeśli odmówią zapewnienia opieki), osób chorych, osób całkowicie niezdolnych do pracy (z orzeczeniem o niezdolności do pracy), prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i niemogących dowolnie regulować swojego czasu pracy, osób odpoczywających po nocnej zmianie.

2.

Pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z chorym członkiem rodziny w okresie sprawowania opieki.

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy podać godziny pracy, za okres ubiegania się o zasiłek.

3.

Jeżeli w danym roku kalendarzowym zmieniłeś płatnika składek, to podaj czy od poprzedniego płatnika otrzymałeś zasiłek opiekuńczy.

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy zaznaczyć jedno z 3 poniższych pól i wpisać liczbę wykorzystanych dni:

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzicadziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

Wniosek o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny innym niż dziecko.

Członkami rodziny są: rodzic dziecka, małżonek, rodzice, ojczym, macocha, rodzice adopcyjni, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo. Wniosek należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI.

pracosfera.com