Liczba dni zasiłku opiekuńczego pobranego przez innego członka z powodu:

Należy wpisać liczbę wykorzystanych dni.

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi

niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

Opieka była sprawowana przez………….…..…… nad ……….……………..…………………..……

Należy podać stopień pokrewieństwa tych osób w stosunku do ubiegającego się o zasiłek.

Uwagi

Należy wpisać uwagi istotne do otrzymania zasiłku.W przypadku braku uwag pole należy pominąć. 

Zasiłek proszę przekazać na rachunek bankowy.

Należy podać rachunek bankowy osoby ubiegającej się o zasiłek.

Data

Należy wpisać datę wypełnienia wniosku.

Czytelny podpis

Czytelny podpis osoby ubiegającej się o zasiłek.

. 

PESEL

Należy wpisać nr PESEL małżonka jeśli nie jest rodzicem dziecka i PESEL został nadany. Jeśli jest rodzicem dziecka, część druku "Dane Twojego małżonka" powinna zostać niewypełniona. 

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię małżonka jeśli nie jest rodzicem dziecka. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko małżonka jeśli nie jest rodzicem dziecka. 

1.

Czy małżonek pracuje

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy odpowiedzieć na kolejne pytanie.

Jeżeli TAK, to czy jest to praca w systemie zmianowym Należy zaznaczyć TAK lub NIE. Jeżeli  TAK należy podać godziny pracy zmianowej w okresie sprawowania opieki.

2.

Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy. Należy zaznaczyć TAK lub NIE. 

W przypadku zaznaczenia pola TAK należy zaznaczyć jedno z 3 poniższych pól i wpisać liczbę wykorzystanych dni.

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

1.

PESEL

Należy wpisać nr PESEL innego członka rodziny, jeśli otrzymał zasiłek.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię innego członka rodziny. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko innego członka rodziny. 

otrzymał zasiłek opiekuńczy za ………….. dni.

Należy wpisać łączną ilość dni otrzymanego zasiłku.

2.

PESEL

Należy wpisać nr PESEL innego członka rodziny jeśli otrzymał zasiłek.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię innego członka rodziny. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko innego członka rodziny. 

PESEL

Należy wpisać nr PESEL drugiego rodzica dziecka, jeśli został nadany.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię drugiego rodzica dziecka. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko drugiego rodzica dziecka. 

1.

Czy rodzic dziecka pracuje

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy odpowiedzieć na kolejne pytanie.

Jeżeli TAK, to czy jest to praca w systemie zmianowym. Należy zaznaczyć TAK lub NIE.  Jeżeli  TAK należy podać godziny pracy zmianowej w okresie sprawowania opieki.

2.

Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy. Należy zaznaczyć TAK lub NIE. 

W przypadku zaznaczenia pola TAK należy zaznaczyć jedno z 3 poniższych pól i wpisać liczbę wykorzystanych dni.

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

PESEL

Należy wpisać nr PESEL osoby ubiegającej się o zasiłek, jeśli został nadany.

Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Należy wpisać serię i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL

Imię

Należy wpisać imię osoby ubiegającej się o zasiłek np. matki dziecka, ojca dziecka. 

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek np. matki dziecka, ojca dziecka. 

Ulica, Numer domu, Numer lokalu, Kod pocztowy, Miejscowość

Należy wpisać adres zamieszkania osoby ubiegającej się o zasiłek.

Nazwa państwa

Należy wpisać nazwę państwa tylko w przypadku gdy adres jest inny niż polski.

Numer telefonu 

Należy wpisać numer telefonu osoby ubiegającej się o zasiłek. Podanie danych ma na celu przyśpieszenie ewentualnego kontaktu.

1. 

Jest domownik mogący zapewnić opiekę dziecku w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy. 

Należy zaznaczyć TAK lub Nie. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy podać dni, w których inny domownik może zapewnić opiekę.

Warunkiem przyznania zasiłku jest brak innych członków rodziny mogących zapewnić opiekę i pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wymóg ten nie dotyczy osób ubiegających się o zasiłek na dziecko do ukończenia drugiego roku życia. Za członków rodziny (domowników) uważa się: małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuków, rodzeństwo oraz dzieci w wieku  powyżej 14 lat, pod warunkiem, że w okresie sprawowania opieki pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym. Za domowników mogących zapewnić opiekę nie uważa się: członków rodziny niezobowiązanych do opieki na podstawie przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (dziadków, teściów, rodzeństwa jeśli odmówią zapewnienia opieki), osób chorych, osób całkowicie niezdolnych do pracy (z orzeczeniem o niezdolności do pracy), prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i niemogących dowolnie regulować swojego czasu pracy, osób odpoczywających po nocnej zmianie.

2.

Jeśli zasiłek będzie wypłacał Ci ZUS, to podaj, czy jesteś zatrudniony w systemie pracy zmianowej.

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy podać godziny pracy, za okres ubiegania się o zasiłek.

3.

Jeśli ubiegasz się o zasiłek z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem powyżej 14 lat, to podaj czy pozostajesz z nim we wspólnym gospodarstwie domowym w okresie sprawowania opieki.

Należy zaznaczyć TAK lub NIE.

4.

Jeżeli w danym roku kalendarzowym zmieniłeś płatnika składek, to podaj czy od poprzedniego płatnika otrzymałeś zasiłek opiekuńczy.

Należy zaznaczyć TAK lub NIE. W przypadku zaznaczenia pola TAK należy zaznaczyć jedno z 3 poniższych pól i wpisać liczbę wykorzystanych dni:

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za …………… dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za …………… dni,

opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica
dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za …………… 

Okres, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy 

Należy podać daty wpisane na zwolnieniu lekarskim (od - do). 

PESEL

Należy wpisać nr. PESEL dziecka.

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 

Należy wpisać rodzaj (np. paszport) serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość jeśli nie zostało wypełnione pole PESEL.

Imię

Należy wpisać imię dziecka, na które będzie pobierany zasiłek.

Nazwisko

Należy wpisać nazwisko dziecka, na które będzie pobierany zasiłek.

Data urodzenia dziecka

Należy wpisać datę urodzenia dziecka.

Dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie o niepełnosprawności ze wskazaniem koniecznej stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osobie.

Należy zaznaczyć kwadrat TAK jeśli dziecko posiada orzeczenie lub NIE jeśli dziecko nie posiada orzeczenia.

Wniosek ZUS Z- 15A  dotyczy:

1. wypłaty zasiłku opiekuńczego:

• z powodu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem do 8 lat,

• z powodu sprawowania opieki nad chorym dzieckiem,

• z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.

2. wypłaty dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu /porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/niepełnosprawności w stopniu znacznym.

pracosfera.com